Tento list odevzdejte, prosím, při nástupu před odjezdem
v obálce spolu s kopií průkazu zdravotní pojišťovny,
další případné potíže Vašeho dítěte napište, prosím, na druhou
stranu. Bez těchto náležitostí se Vaše dítě nemůže akce
zúčastnit.
Písemné prohlášení zákonných zástupců
dítěte
Prohlašuji, že ošetřující lékař nenařídil dítěti:
______________________________________
rodné číslo: _____________________ , bytem:
_______________________________________________,
ani jiným osobám , které s ním žijí ve společné domácnosti,
změnu režimu, dítě nejeví známky akutního onemocnění (průjem,
teplota apod.) a okresní hygienik ani ošetřující lékař mu nenařídil
karanténní opatření. Není mi též známo, že v posledních dvou
týdnech přišlo toto dítě do styku s osobami, které onemocněly
přenosnou nemocí. Prohlašuji, že dítě nemá vši ani
hnidy.
Dítě je schopno zúčastnit se atletického a florbalového
soustředění, Hostinné, 4.8. -
10.8.2013
TOTO PROHLÁŠENÍ MUSÍ MÍT DATUM 4.8.2013
Jsem si vědom (vědoma) právních následků, které by mě postihly,
kdyby toto mé prohlášení bylo nepravdivé, zejména jsem si vědom
(vědoma) toho, že bych se v takovém případě dopustil
(dopustila) přestupku podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví ČR
č. 185/1990 Sb. a doplňku z roku 1992.
V Praze dne:
___________________
Podpis rodičů: __________________________________
Dítě je pojištěno u: ____________________________
Tel. číslo otce: ________________________________
matky:
_________________________________
Tel. číslo jiné dostupné osoby:
______________________________________ (uvádějte, prosím, čísla, na
kterých je možné Vás kdykoli zastihnout).
Prohlášení odpovědnosti za škody,
chování, prohlášení o bezpečnosti
Prohlašuji, že beru na vědomí odpovědnost za škody, které
způsobí moje dítě v době trvání pobytu na vybavení ubytovacího
a sportovního zařízení. V případě finančních nákladů na opravu
takto poškozeného zařízení se zavazuji tuto škodu uhradit. Beru na
vědomí upozornění vedení oddílu SK Dvojka Praha, že v případě
hrubého kázeňského přestupku, kterého by se dopustilo moje dítě,
budeme nuceni si pro něho na vlastní náklady přijet.
Podpis rodičů: ______________________________
Mé dítě je schopno účastnit se sportovních aktivit
včetně plavání.
Pokud ne, specifikujte:
Zpráva od rodičů pro zdravotníka akce:
(alergie, léky – seznam, přesné dávkování, obtíže, rovnátka
atd.)
Sem nebo na zadní stranu nalepte, prosím, kopii karty
pojištěnce.