Písemné prohlášení zákonných zástupců
dítěte
Prohlašuji, že ošetřující lékař nenařídil dítěti:
______________________________________,
třída:_____rodné číslo: _____________,bytem:
_________________________________
ani jiným osobám , které s ním žijí ve společné domácnosti,
změnu režimu, dítě nejeví známky akutního onemocnění (průjem,
teplota apod.) a okresní hygienik ani ošetřující lékař mu nenařídil
karanténní opatření. Není mi též známo, že v posledních dvou
týdnech přišlo toto dítě do styku s osobami, které onemocněly
přenosnou nemocí. Prohlašuji, že dítě nemá vši ani
hnidy.
Dítě je schopno zúčastnit se florbalového soustředění SK
Dvojka od 7. 8. 2010 do 14.8.2010.
TOTO PROHLÁŠENÍ NESMÍ BÝT STARŠÍ 1
DNE!
Jsem si vědom (vědoma) právních následků, které by mě postihly,
kdyby toto mé prohlášení bylo nepravdivé, zejména jsem si vědom
(vědoma) toho, že bych se v takovém případě dopustil (dopustila)
přestupku podle Vyhlášky Ministerstva zdravotnictví ČR č. 185/1990
Sb. a doplňku z roku 1992.
V Praze dne: ___________________Podpis rodičů:
__________________________________
Dítě je pojištěno u: __________________________________
Tel. Číslo otce: _________________________matky:
_________________________________
Tel. číslo jiné dostupné osoby:
______________________________________ (uvádějte, prosím, čísla, na
kterých je možné Vás kdykoli zastihnout).
Tento list odevzdejte, prosím, při nástupu před odjezdem v
obálce spolu s průkazem zdravotní pojišťovny, další případné potíže
Vašeho dítěte napište, prosím, na druhou stranu. Bez těchto
náležitostí se Vaše dítě nemůže akce zúčastnit.
Prohlášení odpovědnosti za škody, chování,
prohlášení o bezpečnosti
Prohlašuji, že beru na vědomí odpovědnost za škody, které
způsobí moje dítě v době trvání soustředění na vybavení rekreačního
zařízení, popřípadě na vybavení autobusu. V případě finančních
nákladů na opravu takto poškozeného zařízení se zavazuji tuto škodu
uhradit. Beru na vědomí upozornění vedení soustředění, že v případě
hrubého kázeňského přestupku, kterého by se dopustilo moje dítě,
budeme nuceni si pro něho na vlastní náklady přijet.
Podpis rodičů: ______________________________
Prohlášení o nástupu a ukončení
soustředění
Můj syn/dcera začne pobyt na soustředění 7.8.2010 v Praze -
Hlavní nádr. v 9,40 hodin / ve Rtyni - Základní škola cca v 10,20
hod.
Pobyt ukončí 14.8.2010 ve Rtyni - Základní škola 10,20 / v Praze
- Masarykovo nádr. cca v 13,50.
Podpis rodičů: ______________________________
Zpráva od rodičů
pro zdravotníka akce: (alergie, léky - seznam,
přesné dávkování, obtíže, rovnátka atd.)