Tento list odevzdejte, prosím, při nástupu před odjezdem v obálce spolu s kopií průkazu zdravotní pojišťovny, další případné potíže Vašeho dítěte napište, prosím, na druhou stranu. Bez těchto náležitostí se Vaše dítě nemůže akce zúčastnit.
Písemné prohlášení zákonných zástupců dítěte
Prohlašuji, že ošetřující lékař nenařídil dítěti: ______________________________________
rodné číslo: _____________________ , bytem: _______________________________________________,
ani jiným osobám , které s ním žijí ve společné domácnosti, změnu režimu, dítě nejeví známky akutního onemocnění (průjem, teplota apod.) a okresní hygienik ani ošetřující lékař mu nenařídil karanténní opatření. Není mi též známo, že v posledních dvou týdnech přišlo toto dítě do styku s osobami, které onemocněly přenosnou nemocí. Prohlašuji, že dítě nemá vši ani hnidy.
Dítě je schopno zúčastnit se atletického a florbalového soustředění, Hostinné, 4.8. - 10.8.2013
TOTO PROHLÁŠENÍ MUSÍ MÍT DATUM 4.8.2013
Jsem si vědom (vědoma) právních následků, které by mě postihly, kdyby toto mé prohlášení bylo nepravdivé, zejména jsem si vědom (vědoma) toho, že bych se v takovém případě dopustil (dopustila) přestupku podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví ČR č. 185/1990 Sb. a doplňku z roku 1992.
V Praze dne: ___________________ Podpis rodičů: __________________________________
Dítě je pojištěno u: ____________________________
Tel. číslo otce: ________________________________ matky: _________________________________
Tel. číslo jiné dostupné osoby: ______________________________________ (uvádějte, prosím, čísla, na kterých je možné Vás kdykoli zastihnout).
Prohlášení odpovědnosti za škody, chování, prohlášení o bezpečnosti
Prohlašuji, že beru na vědomí odpovědnost za škody, které způsobí moje dítě v době trvání pobytu na vybavení ubytovacího a sportovního zařízení. V případě finančních nákladů na opravu takto poškozeného zařízení se zavazuji tuto škodu uhradit. Beru na vědomí upozornění vedení oddílu SK Dvojka Praha, že v případě hrubého kázeňského přestupku, kterého by se dopustilo moje dítě, budeme nuceni si pro něho na vlastní náklady přijet.
Podpis rodičů: ______________________________
Mé dítě je schopno účastnit se sportovních aktivit včetně plavání.
Pokud ne, specifikujte:
Zpráva od rodičů pro zdravotníka akce: (alergie, léky – seznam, přesné dávkování, obtíže, rovnátka atd.)
Sem nebo na zadní stranu nalepte, prosím, kopii karty pojištěnce.