Posudek o zdravotní způsobilosti
k účasti na zotavovací akci, škole v přírodě, sportovním
soustředění a výletech
Sbírka zákonů č. 148/2004
Příloha č.3 k vyhlášce č. 106/2001 Sb.
Jméno a příjmení posuzované osoby ( dítěte ):
..............................................
datum narození:
................................................................................................
adresa místa trvalého pobytu, nebo jiného pobytu:
.......................................
.............................................................................................................................
Část A) Posuzovaná osoba ( dítě )
a) je zdravotně způsobilá
*)
b) není zdravotně způsobilá
*)
c) je Zdravotně způsobilá za podmínky (
s omezením ) *)
*) Nehodící se škrtněte
Posudek je platný 12 měsíců od data jeho vydání, pokud
v souvislosti s nemocí v průběhu této doby nedošlo
ke změně zdravotní způsobilosti.
Část B) Potvrzení o tom, že osoba ( dítě )
a) se podrobila
stanoveným pravidelným
očkováním
ANO - NE
b) je proti nákaze
imunní
(typ,druh):............................................................
c) má trvalou
kontraindikaci proti očkování ( typ/druh ):
..........................
d)
....................................................................................................................
e) je alergická
na:
.........................................................................................
f)
dlouhodobě užívá léky ( typ/druh, dávka )
datum vydání
posudku
podpis, jmenovka lékaře
razítko zdrav. zařízení
Jméno, popřípadě jména a příjmení oprávněné osoby:
.................................
vztah k osobě (dítěti ):
......................................................................................
Oprávněná osoba vzala na vědomí posudek dne :
.........................................
........................................
podpis oprávněné osoby